Kính gửi : .......................................................................... [1]
Tôi tên: .................................................................................
Sinh năm: .....................................
Chứng minh nhân dân số: ....................... ........ do: ..........................
cấp ngày:..................................................
Địa chỉ thường trú:
Số nhà:............................................... đường: .........................................................................
phường (xã): ..................................... quận (huyện): ..............................................................
- Là chủ đầu tư công trình tại số:......................................................................................................
đường:................................. phường (xã): .................................. quận (huyện):..............................
đã được...................... cấp Giấy phép xây dựng số: ................... ngày....... tháng........ năm..........
- Công trình xây dựng được hoàn công theo Biên bản kiểm tra hoàn công số ................. ngày .......... tháng ........ năm, do ................................................................. cấp.
Nay đề nghị điều chỉnh nội dung như sau [2]:
+ Nội dung trong: Giấy phép xây dựng ¨ Biên bản kiểm tra hoàn công ¨
+ Nội dung đề nghị điều chỉnh:
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
ĐÍNH KÈM: TP HCM, ngày …tháng … năm…
Người làm đơn,
(ký và ghi rõ họ và tên)
[1]Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp giấy phép tùy theo thẩm quyền cấp giấy phép xây dựng
[2] Đánh dấu X vào ô thích hợp